本问卷分别对慢性前列腺炎引起的疼痛或不适。对排尿的影响，以及对生活质量的影响进行评估。患者根据过去一星期的情况，回答以下问题，并记下每题的得分数。

　　1．是否经历过以下事件?(经历过为1分，没有为0分，记下总分为本题得分)

　　A排尿时有尿道烧灼感或疼痛

　　B在性高潮(射精)后或性交时有疼痛或不适

　　2．在下述部位有过疼痛或不适吗?(有过为1分，没有为0分，记下总分为本题得分)

　　A会阴部(肛门与外生殖器之间)

　　B睾丸

　　C阴茎头部(与排尿无关)

　　D膀胱或耻骨区域

　　3．(继上题)疼痛或不适经常发生吗?

　　A从未　0分

　　B少数几次　1分

　　C有时　2分

　　D多数时候　3分

　　E几乎总是　4分

　　F总是　5分

　　4．(继上题)下列哪一个数字最能描述疼痛或不适的“平均程度”?(“0”表示无疼痛，依次递增到最严重的“10”，表示可以想象到最严重的疼痛，所选的数字即本题的得分)

　　0　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10

　　5．排尿结束后，是否经常有排尿不尽感？

　　A根本没有　0分

　　B 5次中不足1次　1分

　　C少于一半次数　2分

　　D大约一半次数　3分

　　E超过一半次数　4分

　　F几乎总是　5分

　　6．在排尿后两小时内，是否感到又要排尿?

　　A根本没有　0分

　　B 5次中不足1次　1分

　　C少于一半次数　2分

　　D大约一半次数　3分

　　E超过一半次数　4分

　　F几乎总是　5分

　　7．患病后是否影响日常工作？

　　A没有　0分

　　B几乎没有　1分

　　C有时　2分

　　D许多时候　3分

　　8．是否总是想到症状存在?

　　A从未　0分

　　B几乎未　1分

　　C有时　2分

　　D许多时候　3分

　　9.在以后的日常生活中，如果这些症状总伴随着你，你的感觉怎么样?

　　A很快乐　0分

　　B快乐　1分

　　C大多数时候满意　2分

　　D满意和不满意都有　3分

　　E大多数时候不满意　4分

　　F不高兴　5分

　　G难受　6分