1 指导诊断及鉴别诊断

　　前列腺增生引起的排尿困难，一方面是由增生腺体造成的机械性梗阻，另一方面是由前列腺平滑肌收缩导致的功能性梗阻。BPH患者排尿时膀胱出口处漏斗部形成不全，前列腺部尿道管径变小。正常情况下，尿道阻力是有规律的分布于尿道中，主要由尿道壁的磨擦产生，而BPH中尿道阻力主要是由膀胱颈部及前列腺部尿道管径变小所致〔1〕。

　　尿流率测定应用于临床既方便又可靠，便于推广。Hald等〔2〕提出成年男性若最大尿流率为10～15ml／s，即为梗阻可疑，而尿流率小于10ml／s者，即肯定有梗阻。杨荣〔3〕对42例BPH患者行尿流率测定，结果99％的患者最大尿流率低于15ml／s。尿流率大小与年龄有关，随年龄增长尿流率逐渐下降，每10年尿流率下降2ml／s〔4，5〕。为提高尿流率在临床诊断中的精确性，Sircky〔6〕对正常人进行了不同排尿量时尿流率测定，计算出不同排尿量时最大尿流率及平均尿流率正常值及标准差，绘制成尿流率-容量曲线，如果患者的尿流率测量值比相同排尿量的尿流率正常值低2个标准差，则认为有梗阻存在。家庭尿流率测定的运用使排尿困难早期诊断成为可能〔7〕。Golomb等〔8〕对32例BPH患者及16例正常人连续测定24～72h尿流率，观察了BPH及正常人昼夜排尿的生理变化规律，为更加准确诊断BPH提供了一个客观指标。

　　随着尿流动力学研究的发展，如残余尿量测定及B超测定前列腺大小等均可对BPH进行客观评价。通过尿流动力学多方面的研究，“前列腺病态”的判定有四个条件：①前列腺部尿道梗阻症状；②逼尿肌收缩功能受损；③逼尿肌不稳定；④尿急感〔9〕，它们可以单独存在亦可多项及全部存在。当最大尿流率大于15ml／s或症状与检查不一致时需进一步做同步性压力-尿流率测定，以确定是否有梗阻存在。电视尿流动力学研究能发现BPH中是否有残余尿或尿失禁及BPH中是否存在神经性病变〔10〕。Jammela等〔11〕通过尿流动力学检查对73例BPH患者进行包括冷感觉试验的研究，发现膀胱不稳定时存在冷感觉缺乏是普遍的，但在某些病例，缺乏冷感觉而存在冷反射。这提示部分患者膀胱是去神经状态，有些则是在脊神经或中枢神经调节上改变了感觉活动方式。另一方面，某些患者缺乏冷感觉但表现为稳定的逼尿肌和膀胱最大容量。这些说明膀胱出口梗阻所致的膀胱改变的机制是不同的。Tomrto等采用分娩力计测腹压与测定尿流率同时进行，该方法与直肠内测腹压其结果是一样的。证明了腹部肌肉收缩的频率在BPH与正常人没有区别，BPH手术后也没有减少，在BPH中腹压增加尿流率也见增加。有膀胱神经病变者常常在排尿时腹部收缩，腹部收缩在骶神经索或周围神经受损时能使尿流率增加，但对高于骶神经部位受损者则不增加尿流率。在没有腹部收缩时尿流率正常能证明有一个完整的排尿反射〔12〕。Korsk等对正常人及BPH患者排尿时尿液经后尿道及球部时产生的声音录制后进行了分析。根据其录制的声音信号分为四型：①菱形；②不规则型；③为菱形与不规型的混合型；④正常型。①、②、③出现在BPH患者中〔11〕。Kitada等〔13〕对正常人、BPH患者、神经源性高张性膀胱患者及低张性膀胱患者进行了尿流率及外括约肌肌电图测定研究，得出尿流率曲线分为五型（即A、B、C、D、E型）。正常人尿流率曲线皆为钟型（称A型）。肌电图在排尿期出现间歇性振幅增加后出现完全抑制状态。BPH尿流率曲线则五型皆有，排尿晚期间歇性振幅增加为BPH的特征。廖利民等〔14〕对42例前列腺病综合征患者进行了压力-尿流率测定，35例被诊断为膀胱出口梗阻，7例排尿异常症状为逼尿肌功能异常所致。与单纯尿流率测定结果比较，压力-尿流率测定可以降低假阴性及假阳性率，为诊断膀胱出口梗阻的最佳方法。

　　BPH的传统诊断方法包括：病史、症状、体征、直肠指检、B超、内窥镜检查。BPH的梗阻症状要与不稳定膀胱、膀胱肌无力、神经病变所致的排尿症状相鉴别，尿流动力学检查显得十分重要。综上所述，传统诊断方法有一些不可克服的缺点：①不能准确确定膀胱功能；②不能准确得知BPH梗阻部位及梗阻程度。在鉴别诊断方面尿流动力学检查是一有益的补充。